DJEN TJRN — Diário de Justiça Eletrônico Nacional (CNJ)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE JUÍZO DE DIREITO DA 17ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL Processo nº 0830710-62.2026.8.20.5001 Classe: TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE (12135) REQUERENTE: CARLOS JOSE PENHA DE ARAUJO REQUERIDO: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA I - RELATÓRIO Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela provisória de urgência, proposta por Carlos José Penha de Araújo em face de Unimed Natal – Federação das Sociedades cooperativas de trabalho médico do Rio Grande do Norte. O autor, pessoa idosa é beneficiário do plano de saúde da ré, afirma que contratou o referido plano para cobrir procedimentos médicos e hospitalares. Ele relata que, sofre de doença grave, especificamente suspeita de neoplasia maligna de próstata e por recomendação médica, foi submetido ao procedimento de Ressonância Magnética de Próstata. Contudo, o plano de saúde da ré negou a cobertura para o procedimento, alegando que o procedimento não estava no rol da ANS. O autor alega que, vem sofrendo prejuízos emocionais e psicológicos devido ao sofrimento físico e ao impacto negativo em sua autoestima. Pugnou pela concessão de tutela de urgência, a fim de que o plano de saúde seja compelido a cobrir a Ressonância Magnética de Próstata, conforme prescrição médica, no prazo máximo de 24 horas. No mérito, requereu a confirmação da liminar com a cobertura definitiva do custeio do exame. Foi proferida decisão deferindo a tutela antecipada requerido por Carlos José Penha de Araújo para determinar que a ré, Unimed Natal – Federação das Sociedades cooperativas de trabalho médico do Rio Grande do Norte, no prazo de 5 (cinco) dias, autorize e custeie integralmente o procedimento de “Ressonância Magnética de Próstata”, conforme prescrição médica (ID n° 182629040).(ID 182659350). A parte ré apresentou contestação alegando, em síntese, inexistência de cobertura, requerendo a improcedência da demanda (ID 184835258). A parte autora não apresentou réplica e intimados acerca do interesse de produção de provas, a parte ré requereu o julgamento da demanda (ID 189323716) e a parte autora não se manifestou (ID 189953072). É o relatório. Passa-se à fundamentação. II - FUNDAMENTAÇÃO Passo ao julgamento antecipado do mérito com base no art. 355, inc. I, do CPC/15, tendo em vista não ser necessária a produção de provas em fase instrutória, já que a questão controvertida é unicamente de Direito. É pertinente ressaltar que a relação entre os autores e os réus se qualifica como relação de consumo, tendo em vista que os réus figuram na condição de fornecedores de serviços, ao passo que os autores, na condição de destinatários finais dos serviços prestados, nos termos dos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor. Ademais, a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça estabelece que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo administrados por entidades de autogestão. Atuando na sua função regulamentar, a Agência Nacional de Saúde (ANS) estatui quais procedimentos médicos e correlatos possuem cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde (art. 10, § 4º, da Lei nº 9.656/98), impedindo que tal previsão fique a cargo exclusivamente das operadoras securitárias e, por corolário, evitando possíveis abusos contratuais em assunto tão específico e relevante. Ao discorrer sobre a natureza do rol de procedimentos da ANS, o STJ concluiu pela sua taxatividade, determinando, em regra, a cobertura obrigatória somente dos tratamentos incluídos na lista discriminada pela agência reguladora, salvo exceções pontuais, senão vejamos: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO. ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO. HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA. FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. (…) 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. (…) (STJ - EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). (grifou-se) Logo em seguida, o Congresso Nacional reagiu (efeito backlash) ao decisório judicial e editou a Lei nº 14.454/22 que, alterando a Lei dos Planos de Saúde, passou a prever a natureza exemplificativa do rol de procedimentos da ANS, senão vejamos: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (destacou-se) Portanto, o regramento atual da temática indica que o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo (referência básica), podendo ser deferida cobertura de tratamentos não constantes no rol, desde que (I) exista comprovação da sua eficácia ou (II) haja recomendação do CONITEC ou de outro órgão de avaliação de tecnologia da saúde de renome internacional, desde que aprovada em caráter nacional. No caso dos autos, o autor demonstrou ser beneficiário de plano de saúde há mais de 10 (dez) anos contratado. Comprova, por meio de solicitação médica (ID. 182629040), a necessidade urgente de realização do exame de Ressonância Magnética de Próstata, em razão do grave quadro clínico em que se encontra. Nesse contexto, o art. 10 da Lei nº 9.656/98 instituiu o chamado plano-referência, a fim de que o contrato não se torne inócuo para o consumidor no momento em que mais precise de assistência quando acometido de alguma enfermidade. Assim, o citado dispositivo legal dispõe, nos respectivos incisos, as hipóteses de exclusão de cobertura, entre as quais não se encontra a realização de exames e apoio diagnóstico. Cita-se: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: I - quando incluir atendimento ambulatorial: (...) b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; Com efeito, a “Ressonância Magnética de Próstata” procedimento listado no Anexo I da Resolução Normativa nº 465/21 da ANS, a qual regulamenta a referência básica para cobertura assistencial mínima obrigatória pelos planos de saúde, de sorte que tal procedimento deve ser obrigatoriamente coberto por planos de segmentação hospitalar e por planos-referência. O exame de ressonância magnética está incluído no rol da ANS, de modo que não se trata de procedimento ou evento absolutamente experimental (em fase de pesquisa e de testes para o desenvolvimento e ainda não aprovado para comercialização em geral), cuja cobertura é excluída por lei (art. 10, I, da Lei 9.656/1998), mas de procedimento ou evento aprovado quanto à segurança e à eficácia, dentre outros aspectos estabelecidos na Resolução Normativa 555/2022 da ANS. Além do mais, a partir da incidência do CDC aos contratos de plano de saúde, conclui-se que é ônus da operadora, a par de demonstrar que a prescrição está fora das diretrizes de utilização da ANS, impugnar, especifica e concretamente, a indicação feita pelo médico assistente, fundamentando adequadamente a recusa de custeio do tratamento, sob pena de incorrer em negativa indevida de cobertura. Em suma, o procedimento está previsto na ANS e deve vigorar o entendimento de que o profissional de saúde que a acompanha tem a competência para prescrever a melhor solução à sua paciente, cabendo ao plano custear o tratamento, nas hipóteses previstas no art. 10 da Lei n° 9.656/1998. Inclusive, este é o entendimento adotado pelo STJ, quando analisou um caso semelhante em que um beneficiário do plano de saúde precisava realizar o exame PET-SCAN e o plano negou o custeio, em razão de não atendimento do DUT, cita-se: RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ROL DA ANS. NATUREZA JURÍDICA. PRESSUPOSTOS DE SUPERAÇÃO. CRITÉRIOS DA SEGUNDA SEÇÃO. LEGISLAÇÃO SUPERVENIENTE. IRRETROATIVIDADE. CARÁTER INOVADOR. TRATAMENTO CONTINUADO. APLICAÇÃO EX NUNC. NEOPLASIA MALIGNA. MEDICAMENTO QUIMIOTERÁPICO. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). MERO ELEMENTO ORGANIZADOR DA PRESCRIÇÃO FARMACÊUTICA. EFEITO IMPEDITIVO DE TRATAMENTO ASSISTENCIAL. AFASTAMENTO. 1. Tratam os autos da interpretação do alcance das normas definidoras do plano referência de assistência à saúde, também conhecido como Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sobretudo com relação às Diretrizes de Utilização (DUT). 2. Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. A Lei nº 14.454/2022 promoveu alteração na Lei nº 9.656/1998 (art. 10, § 13) para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. 4. Com a edição da Lei nº 14.454/2022, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo. 5. A superveniência do novo diploma legal (Lei nº 14.454/2022) foi capaz de fornecer nova solução legislativa, antes inexistente, provocando alteração substancial do complexo normativo. Ainda que se quisesse cogitar, erroneamente, que a modificação legislativa havida foi no sentido de trazer uma "interpretação autêntica", ressalta-se que o sentido colimado não vigora desde a data do ato interpretado, mas apenas opera efeitos ex nunc, já que a nova regra modificadora ostenta caráter inovador. 6. Em âmbito cível, conforme o Princípio da Irretroatividade, a lei nova não alcança fatos passados, ou seja, aqueles anteriores à sua vigência. Seus efeitos somente podem atingir fatos presentes e futuros, salvo previsão expressa em outro sentido e observados o ato jurídico perfeito, a coisa julgada e o direito adquirido. 7. Embora a lei nova não possa, em regra, retroagir, é possível a sua aplicação imediata, ainda mais em contratos de trato sucessivo. Assim, nos tratamentos de caráter continuado, deverão ser observadas, a partir da sua vigência, as inovações trazidas pela Lei nº 14.454/2022, diante da aplicabilidade imediata da lei nova. Aplicação também do Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde, ocorridas sob a coordenação do Conselho Nacional de Justiça (CNJ). 8. Mantém-se a jurisprudência da Segunda Seção do STJ, que uniformizou a interpretação da legislação da época, devendo incidir aos casos regidos pelas normas que vigoravam quando da ocorrência dos fatos, podendo a nova lei incidir, a partir de sua vigência, aos fatos daí sucedidos. 9. A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências. 10. Na hipótese, aplicando os parâmetros definidos para a superação, em concreto, da taxatividade do Rol da ANS (que são similares à inovação trazida pela Lei nº 14.454/2022, conforme também demonstra o Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde), verifica-se que a autora faz jus à cobertura pretendida de tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico. 11. Recurso especial não provido. (REsp n. 2.037.616/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024.) (grifou-se) Dessa forma, impõe-se a confirmação da liminar e julgamento procedente da demada. III – DISPOSITIVO Pelo exposto, resolvendo o mérito da ação com base no art. 487, inc. I, do CPC/15, julgo parcialmente procedentes os pedidos formulados na petição inicial para, confirmando o termo da decisão de ID nº 182659350, condenar a parte ré a autorizar e custear a realização do o procedimento de “Ressonância Magnética de Próstata”, conforme prescrição médica (ID n° 182629040) em favor da parte autora. Condeno exclusivamente a parte ré ao pagamento de custas processuais, e dos honorários advocatícios, os quais arbitro no percentual mínimo de 10% (dez por cento) sobre o proveito econômico obtido na ação (valor de um mês do tratamento deferido mais valor da indenização extrapatrimonial), levando em conta a natureza da ação, a importância econômica da vitória do autor e o local habitual de prestação dos serviços jurídicos, a teor do disposto no art. 85, § 2º, 86, § único, do CPC/15. Interposta(s) apelação(ões), intime(m)-se a(s) parte(s) contrária(s) para apresentar(em) contrarrazões ao(s) recurso(s), no prazo de 15 (quinze) dias. Em seguida, encaminhem-se os autos ao Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para julgamento do(s) apelo(s). Intimem-se as partes pelo sistema Pje. Transitada em julgado a sentença e não havendo requerimento a ser apreciado, arquivem-se os autos. Intimem-se as partes. Natal, 8 de julho de 2026. DIVONE MARIA PINHEIRO Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06)