DJEN TJMT — Diário de Justiça Eletrônico Nacional (CNJ)

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1091472-85.2025.8.11.0041 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Reajuste contratual, Tratamento médico-hospitalar] Relator: Des(a). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS Turma Julgadora: [DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). HELIO NISHIYAMA, DES(A). TATIANE COLOMBO] Parte(s): [MARIA DA CONCEICAO CRUZ MOREIRA - CPF: ***.***.***-** (APELADO), CAIO HENRIQUE GALESSO SEROR - CPF: ***.***.***-** (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: ***.***.***-** (ADVOGADO), RODRIGO VECHIATO DA SILVEIRA - CPF: ***.***.***-** (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: RECURSOS DESPROVIDOS. UNÂNIME. E M E N T A - EMENTA. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO REGULAMENTADO. QUESTÃO ACOBERTADA PELA COISA JULGADA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DE EXAMES MÉDICOS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. INDENIZAÇÃO FIXADA EM R$ 5.000,00. PEDIDOS DE REDUÇÃO E MAJORAÇÃO. DESCABIMENTO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS ADEQUADAMENTE ARBITRADOS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS DESPROVIDOS. 1. O reconhecimento da natureza regulamentada do contrato de plano de saúde por decisão transitada em julgado impede a rediscussão da matéria e torna indevida a negativa de cobertura fundada na ausência de adaptação contratual. 2. A reiteração da negativa de cobertura de exames médicos, mesmo após pronunciamento judicial definitivo, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável. 3. A indenização de R$ 5.000,00 observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, não comportando redução ou majoração. Mantidos os honorários advocatícios fixados na origem. 4. Recursos conhecidos e desprovidos. R E L A T Ó R I O - RELATÓRIO. Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto pela UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e Apelação Adesiva proposta por MARIA DA CONCEIÇÃO CRUZ MOREIRA - Id’s-159444689 e 383731387, no qual se insurge contra sentença proferida pelo MMº. Juiz de Direito da 8ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, constante do - Id-383731381, que em sede de AÇÃO DECLARATÓRIA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS nº. 1091472-85.2025.8.11.0041, concluiu por julgar parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para o fim de: a) Confirmar a tutela de urgência anteriormente deferida e DECLARAR que o contrato de plano de saúde firmado entre as partes (nº 056.0801.009576) é regulamentado e plenamente submetido às disposições da Lei nº 9.656/1998 e às resoluções da ANS; b) CONDENAR a ré na obrigação de fazer consistente em custear, de forma integral e contínua, todos os exames, procedimentos e tratamentos médicos prescritos à autora que estejam em conformidade com o seu plano, agora reconhecido como regulamentado, mantendo seus sistemas internos devidamente atualizados para evitar novas recusas indevidas; c) CONDENAR a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00; d) CONDENAR ao pagamento dos honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação. No recurso apresentado pela UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO alega que o contrato foi celebrado em 1º/12/1998, anteriormente à vigência da Lei nº 9.656/1998, sem posterior adaptação ou migração ao novo regime. Argumenta que o aditivo contratual de janeiro de 1999 alterou exclusivamente a cláusula relativa aos períodos de carência, permanecendo inalteradas as demais disposições contratuais. Defende a impossibilidade de aplicação retroativa da Lei nº 9.656/1998 aos contratos antigos não adaptados, invocando o entendimento firmado pelo STF na ADI nº 1.931/DF, bem como precedentes do STJ e as disposições da Resolução Normativa nº 254/2011 da ANS. Sustenta, assim, a validade das limitações contratuais e a legalidade da negativa de cobertura dos exames solicitados. Quanto aos danos morais, argumenta que não praticou ato ilícito, pois agiu no exercício regular de direito, observando os limites do contrato, inexistindo os pressupostos necessários à responsabilização civil. Por fim, requer a reforma da sentença, para que sejam julgados improcedentes os pedidos iniciais, afastando-se a obrigação de cobertura dos procedimentos não previstos contratualmente e a condenação ao pagamento de indenização por danos morais. Depreende-se ainda dos autos Parte superior do formuláriorecurso de apelação adesiva interposto por MARIA DA CONCEIÇÃO CRUZ MOREIRA, na qual se insurge, precipuamente, quanto a majoração dos danos morais para o importe de R$ 10.000,00 e elevar os honorários advocatícios para 20% sobre o valor atualizado da condenação. Parte inferior do formulário Contrarrazões apresentadas, constante dos Id’s- 383731386 e 383731391. A douta Procuradoria Geral de Justiça, através da lavra do Procurador de Justiça Dr. Theodósio Ferreira de Freitas, manifestou pelo desprovimento de ambos os recursos - Id-400894877. É o relatório. Cuiabá/MT., datado e assinado digitalmente. Desa. Maria Helena G. Póvoas, Relatora. V O T O R E L A T O R - VOTO – MÉRITO. Como relatado, cuida-se de dois Recursos de Apelação Cível interposto contra que em sede de AÇÃO DECLARATÓRIA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, concluiu por julgar parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para o fim de: a) Confirmar a tutela de urgência anteriormente deferida e DECLARAR que o contrato de plano de saúde firmado entre as partes (nº 056.0801.009576) é regulamentado e plenamente submetido às disposições da Lei nº 9.656/1998 e às resoluções da ANS; b) CONDENAR a ré na obrigação de fazer consistente em custear, de forma integral e contínua, todos os exames, procedimentos e tratamentos médicos prescritos à autora que estejam em conformidade com o seu plano, agora reconhecido como regulamentado, mantendo seus sistemas internos devidamente atualizados para evitar novas recusas indevidas; c) CONDENAR a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00; d) CONDENAR ao pagamento dos honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação. I – DO RECURSO DE APELAÇÃO INTERPOSTO PELA UNIMED CUIABÁ. 1. Da natureza regulamentada do contrato e da coisa julgada A principal insurgência da operadora consiste na alegação de que o contrato celebrado com a autora, por ser anterior à Lei nº 9.656/1998, não estaria submetido às disposições desse diploma legal. Argumenta que o aditivo firmado em 10/1/1999 teria alterado exclusivamente a cláusula referente ao período de carência, sem caracterizar adaptação integral do contrato. A pretensão recursal, contudo, não comporta acolhimento. Conforme expressamente consignado na sentença, a questão relativa à natureza jurídica do contrato já foi objeto de apreciação judicial no processo nº 1038021-53.2022.8.11.0041, envolvendo as mesmas partes. Naquela demanda, reconheceu-se que o contrato da autora foi efetivamente adaptado à Lei nº 9.656/1998, com vigência a partir de 10/1/1999, adquirindo, portanto, a condição de contrato regulamentado. A sentença proferida na ação anterior foi confirmada em segundo grau, tendo ocorrido o trânsito em julgado em 1º/3/2024. Desse modo, a discussão acerca da adaptação contratual encontra óbice na autoridade da coisa julgada material, não sendo admissível sua reabertura em demanda posterior entre as mesmas partes. O artigo 502 do Código de Processo Civil estabelece que a coisa julgada material torna imutável e indiscutível a decisão de mérito não mais sujeita a recurso. Por sua vez, o artigo 508 do mesmo diploma determina que, após o trânsito em julgado, consideram-se deduzidas e repelidas todas as alegações e defesas que a parte poderia opor ao acolhimento ou à rejeição do pedido. Assim, a argumentação de que o aditivo contratual teria se limitado à alteração da cláusula de carência não autoriza a revisão da conclusão alcançada na demanda anterior. Ainda que a operadora atribua interpretação diversa ao instrumento contratual, tal circunstância não afasta a eficácia da decisão judicial definitiva que reconheceu a adaptação do plano. A questão não consiste, portanto, em determinar novamente se o aditivo de 1999 seria suficiente para caracterizar a adaptação contratual, mas em observar os efeitos jurídicos de pronunciamento judicial definitivo que já resolveu essa controvérsia. Acrescente-se que o próprio cartão de identificação da beneficiária, emitido pela operadora e identificado na sentença pelo ID 207800991, contém a indicação expressa de plano "REGULAMENTADO". Esse documento constitui elemento adicional de confirmação da condição contratual reconhecida judicialmente e evidencia a incompatibilidade entre a informação disponibilizada à consumidora e o fundamento utilizado para justificar as negativas de cobertura. Quanto à alegação de inovação recursal suscitada pela autora, a discussão sobre os limites do aditivo contratual não altera a conclusão do julgamento. Mesmo examinada a tese apresentada pela operadora, a pretensão de rediscutir a natureza regulamentada do contrato encontra impedimento na coisa julgada material. Consequentemente, deve ser mantida a sentença quanto ao reconhecimento de que o contrato de plano de saúde nº 056.0801.009576 está submetido à Lei nº 9.656/1998 e às normas pertinentes da ANS. 2. Da obrigação de cobertura dos exames e procedimentos médicos A operadora sustenta que as negativas de cobertura foram legítimas, uma vez que os exames solicitados não estariam contemplados nas condições originalmente contratadas. Entretanto, reconhecida definitivamente a natureza regulamentada do plano, não subsiste a possibilidade de justificar as recusas exclusivamente com fundamento na ausência de adaptação à Lei nº 9.656/1998. No caso concreto, a autora apresentou prescrições médicas para a realização de exames laboratoriais de dosagem de vitamina D e de pesquisa de anticorpos para Chikungunya, necessários ao acompanhamento de seu estado de saúde. A recusa de cobertura foi fundamentada na alegada natureza não regulamentada do contrato, circunstância que, conforme demonstrado, já havia sido afastada por decisão judicial transitada em julgado. A relação contratual estabelecida entre as partes submete-se também às disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme orientação consolidada na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. Nesse contexto, os deveres de boa-fé objetiva, transparência e lealdade contratual impedem que a operadora utilize fundamento incompatível com a situação jurídica definitivamente reconhecida para restringir o acesso da beneficiária à assistência contratada. A manutenção da obrigação de fazer não significa impor à operadora cobertura irrestrita de qualquer procedimento médico, independentemente das condições legais e contratuais aplicáveis. A própria sentença delimitou a obrigação aos exames, procedimentos e tratamentos prescritos que estejam em conformidade com o plano reconhecido como regulamentado. Trata-se, portanto, de assegurar o cumprimento das obrigações decorrentes do contrato, observadas as disposições da Lei nº 9.656/1998 e as normas da ANS aplicáveis à cobertura assistencial. Também se mostra adequada a determinação de atualização dos sistemas internos da operadora, a fim de impedir novas negativas baseadas na classificação equivocada do contrato. A providência guarda relação direta com a controvérsia dos autos e busca conferir efetividade ao pronunciamento judicial anterior, evitando a perpetuação de recusas fundadas em questão já definitivamente resolvida. Dessa forma, não há fundamento para afastar a obrigação de fazer estabelecida na sentença. 3. Da configuração dos danos morais A apelante também pretende o afastamento da condenação por danos morais, sob o argumento de que as negativas de cobertura decorreram do exercício regular de direito, em observância às condições originalmente pactuadas. Subsidiariamente, requer a redução da indenização arbitrada em R$ 5.000,00. Também nesse ponto, a sentença deve ser mantida. É certo que o mero inadimplemento contratual não enseja, por si só, o dever de indenizar por danos morais. Nas relações envolvendo planos de saúde, entretanto, a análise da responsabilidade civil deve considerar as circunstâncias concretas da recusa, especialmente seus efeitos sobre a situação de saúde e a segurança do beneficiário. No presente caso, a conduta da operadora não se limitou a uma divergência inicial quanto à interpretação das cláusulas contratuais. Conforme demonstrado, a natureza regulamentada do plano já havia sido reconhecida judicialmente em demanda anterior, com trânsito em julgado em 1º/3/2024. Apesar disso, a operadora voltou a negar cobertura a exames prescritos à autora, utilizando precisamente o fundamento que havia sido afastado pelo Poder Judiciário. Essa circunstância confere especial gravidade à conduta, pois evidencia a reiteração de recusas incompatíveis com a situação jurídica definitivamente estabelecida entre as partes. Deve-se considerar, ainda, que a autora é pessoa idosa e necessita de acompanhamento médico contínuo, circunstâncias que tornam particularmente relevantes a segurança e a previsibilidade da assistência contratada. A necessidade de recorrer novamente ao Poder Judiciário para obter cobertura assistencial, diante da repetição de fundamento já afastado em decisão definitiva, ultrapassa os limites do mero aborrecimento decorrente de uma controvérsia contratual. A situação é apta a produzir aflição, angústia e insegurança na beneficiária, que, mesmo após obter pronunciamento judicial favorável, voltou a enfrentar obstáculos ao acesso aos serviços de saúde. Nesse contexto, estão presentes os pressupostos da responsabilidade civil, consistentes na conduta ilícita, no dano extrapatrimonial e no nexo de causalidade, nos termos dos artigos 186 e 927 do Código Civil. Não prospera, portanto, a alegação de inexistência de dano moral indenizável. Quanto ao pedido subsidiário de redução da indenização, igualmente não assiste razão à apelante. A fixação do valor da reparação deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando a natureza da lesão, as circunstâncias do caso concreto, a extensão do dano e as finalidades compensatória e preventiva da responsabilidade civil. Na hipótese, o montante de R$ 5.000,00 não se mostra excessivo diante da reiteração da conduta, da condição de pessoa idosa da beneficiária e da necessidade de novo ajuizamento de demanda para assegurar o cumprimento de obrigação anteriormente reconhecida. O valor arbitrado também não representa enriquecimento sem causa, guardando correspondência com as particularidades da controvérsia e com a extensão do dano reconhecido. Inexistindo circunstância que demonstre manifesta desproporcionalidade, não há justificativa para a intervenção desta instância revisora na quantificação da indenização. Assim, deve ser integralmente desprovido o recurso de apelação interposto pela UNIMED CUIABÁ, mantendo-se a sentença quanto ao reconhecimento da natureza regulamentada do contrato, à obrigação de fazer e à condenação por danos morais no valor de R$ 5.000,00. II – DO RECURSO ADESIVO INTERPOSTO POR MARIA DA CONCEIÇÃO CRUZ MOREIRA. 1. Do pedido de majoração da indenização por danos morais A autora, por meio de recurso adesivo, pretende a majoração da indenização por danos morais de R$ 5.000,00 para R$ 10.000,00. Argumenta que o valor arbitrado na origem seria insuficiente diante da gravidade da conduta da operadora, especialmente porque as negativas de cobertura ocorreram mesmo após o reconhecimento judicial definitivo da natureza regulamentada do contrato. Embora sejam relevantes as circunstâncias apontadas pela recorrente, entendo que o pedido de majoração não comporta acolhimento. A quantificação da indenização por danos morais não está sujeita a critérios matemáticos rígidos, devendo resultar da apreciação das circunstâncias específicas da demanda. No caso concreto, o Juízo de origem considerou expressamente a condição de pessoa idosa da autora, a necessidade de acompanhamento médico e a reiteração das negativas de cobertura, mesmo após o trânsito em julgado da decisão proferida na ação anterior. Esses elementos foram determinantes para o reconhecimento da responsabilidade civil da operadora e para a fixação da indenização. Portanto, a reiteração da conduta não constitui circunstância desconsiderada pela sentença, mas elemento que já integrou a fundamentação da condenação. Embora a recorrente sustente que o montante de R$ 5.000,00 não seria suficiente para compensar os danos experimentados e desestimular novas condutas semelhantes, a majoração pretendida exige a demonstração de que o valor arbitrado não guarda proporção com as circunstâncias efetivamente comprovadas. Não se desconhece a gravidade da conduta da operadora, sobretudo diante da existência de decisão judicial definitiva sobre a natureza do contrato. Todavia, a indenização deve observar também a extensão do dano demonstrado nos autos, não podendo assumir caráter exclusivamente punitivo. A circunstância de a autora ter enfrentado nova negativa de cobertura e necessitado de outra intervenção judicial justifica a reparação extrapatrimonial, mas não conduz, necessariamente, à conclusão de que o montante fixado deva ser duplicado. A sentença estabeleceu valor que proporciona compensação à beneficiária e impõe consequência patrimonial à operadora, sem ultrapassar os limites da razoabilidade e da proporcionalidade. A revisão do montante indenizatório, nesta instância, mostra-se pertinente quando o valor fixado se revela manifestamente irrisório ou excessivo, situação que não se verifica na espécie. Assim, embora reconhecida a gravidade da conduta e a legitimidade da pretensão indenizatória, não identifico elementos suficientes para concluir que a quantia de R$ 5.000,00 seja inadequada às particularidades do caso. Consequentemente, deve ser rejeitado o pedido de majoração da indenização para R$ 10.000,00, mantendo-se o valor arbitrado na sentença. 2. Dos honorários advocatícios A recorrente adesiva também se insurge quanto aos honorários advocatícios fixados na sentença. O Juízo de origem, considerando a sucumbência mínima da autora, condenou a operadora ao pagamento integral das custas processuais e dos honorários advocatícios, arbitrados em 15% sobre o valor da condenação, com fundamento nos artigos 85, § 2º, e 86, parágrafo único, do Código de Processo Civil. Não verifico, contudo, fundamento para a alteração pretendida. Nos termos do artigo 85, § 2º, do CPC, a fixação dos honorários deve observar o grau de zelo profissional, o lugar de prestação do serviço, a natureza e a importância da causa, o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para seu serviço. Na hipótese, o percentual de 15% estabelecido pelo Juízo de origem encontra-se dentro dos limites legais e mostra-se compatível com as características da demanda. Embora a controvérsia envolva matéria relevante, relacionada à cobertura assistencial de pessoa idosa, a questão central referente à natureza regulamentada do contrato já havia sido solucionada em processo anterior. A presente demanda concentrou-se, essencialmente, nos efeitos daquele pronunciamento judicial sobre as novas negativas de cobertura e na responsabilidade civil decorrente da conduta da operadora. Ademais, o processo comportou julgamento antecipado do mérito, diante da suficiência da prova documental e da natureza predominantemente jurídica da controvérsia. Consideradas essas circunstâncias, o percentual estabelecido na origem remunera adequadamente o trabalho desenvolvido pelos patronos da autora, não se mostrando incompatível com os parâmetros previstos no artigo 85, § 2º, do CPC. A relevância da matéria discutida e o êxito da parte autora, embora devam ser considerados, não impõem, isoladamente, a fixação dos honorários no percentual máximo legal. Ressalte-se, ainda, que o Juízo de origem atribuiu à requerida a responsabilidade integral pelos ônus sucumbenciais, em razão da sucumbência mínima da autora, providência que deve ser preservada. Dessa forma, ausente demonstração de inadequação do percentual fixado, não há fundamento para a reforma da sentença nesse particular, sem prejuízo da análise da verba honorária decorrente da atuação profissional em grau recursal, nos termos do artigo 85, § 11, do CPC. Por conseguinte, o recurso adesivo também deve ser desprovido. Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO a ambos os recursos, mantendo integralmente a sentença recorrida quanto ao reconhecimento da natureza regulamentada do contrato de plano de saúde, à obrigação de cobertura dos procedimentos médicos nos limites estabelecidos na origem, à indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 e à distribuição dos ônus sucumbenciais. Considerando o desprovimento da apelação principal e o trabalho adicional desenvolvido em grau recursal, majoro os honorários advocatícios devidos pela UNIMED CUIABÁ de 15% para 17% (dezessete por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, observados os limites legais. É como voto. Data da sessão: Cuiabá-MT, 21/10/2026