DJEN TJMT — Diário de Justiça Eletrônico Nacional (CNJ)

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1004574-95.2025.8.11.0000 Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) Assunto: [Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde] Relator: Des(a). CLARICE CLAUDINO DA SILVA Turma Julgadora: [DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS] Parte(s): [LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: ***.***.***-** (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: ***.***.***-** (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: ***.***.***-** (ADVOGADO), ROZANE DA VITORIA KISEL - CPF: ***.***.***-** (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: ***.***.***-** (ADVOGADO), LETICIA VANZELLA DODERO - CPF: ***.***.***-** (ADVOGADO), L. K. A. - CPF: ***.***.***-** (AGRAVADO), DIEGO HENRIQUE VALERIO SILVA - CPF: ***.***.***-** (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), PACAI GUNSCH ARIGBATSA - CPF: ***.***.***-** (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: POR UNANIMIDADE, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO. E M E N T A Direito Civil e Direito Processual Civil – Agravo de Instrumento – Plano De Saúde – Transtorno Do Espectro Autista (TEA) – Tratamento Multidisciplinar – Método Aba – Cobrança De Coparticipação – Abusividade – Limitação a 2 vezes o valor da mensalidade – Recurso Desprovido. I. Caso em exame 1- Recurso de Agravo de Instrumento interposto em virtude de decisão que limitou a cobrança de coparticipação relativa ao tratamento multidisciplinar de beneficiário com Transtorno do Espectro Autista (TEA) a até duas vezes o valor da mensalidade contratada, por fatura. II. Questão em discussão 2- O cerne da controvérsia consiste em averiguar se é legítima a cláusula contratual que prevê coparticipação de 30% (trinta por cento) por procedimento e se a cobrança por sessão de terapia compromete o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, especialmente diante da intensidade e frequência do tratamento prescrito para criança com TEA. III. Razões de decidir 3- Embora válida a cláusula de coparticipação prevista contratualmente, sua aplicação deve observar os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção ao consumidor hipervulnerável. 4- A exigência de coparticipação por sessão individual compromete o acesso continuado ao tratamento prescrito, tornando-o financeiramente inviável e descaracterizando o próprio objeto contratual: a assistência à saúde. 5- A limitação imposta judicialmente à coparticipação, em valor não superior a duas vezes a mensalidade do plano por fatura, encontra respaldo na jurisprudência consolidada deste Tribunal, preservando o equilíbrio contratual sem inviabilizar economicamente a prestação do serviço pela operadora. IV. Dispositivo 6- Recurso de Agravo de Instrumento desprovido. Tese de julgamento: “1. A cláusula de coparticipação em plano de saúde é válida, desde que sua aplicação respeite os princípios da boa-fé, da função social do contrato e da proteção ao consumidor hipervulnerável. 2. A cobrança de coparticipação por sessão, em tratamentos intensivos e contínuos, deve ser limitada a fim de preservar o acesso ao tratamento e o equilíbrio contratual, podendo ser fixada em até duas vezes o valor da mensalidade por fatura.” _____________ Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 421 e 422; CDC, art. 6º, inc. I. Jurisprudência relevante citada: STJ, AREsp nº 2.818.152/MT, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª T., j. 19.05.2025; TJMT, AI nº 1015666-07.2024.8.11.0000, Rel. Des. Tatiane Colombo, j. 21.11.2024; TJMT, ApC nº 1002128-30.2024.8.11.0041, Rel. Des. Márcio Aparecido Guedes, j. 08.02.2025. R E L A T Ó R I O RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 1004574-95.2025.8.11.0000 Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por Unimed Norte do Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico em virtude da decisão proferida pelo Juiz da Vara Única da Comarca de Porto dos Gaúchos-MT, nos autos da Ação Declaratória de Obrigação de Fazer n. 1000034-44.2025.8.11.0019, ajuizada por L.K.A, representado por seu genitor Pacai Gunsh Arigbatsa. O Juiz singular deferiu parcialmente a tutela de urgência e determinou que a Recorrente limite a cobrança da coparticipação do Recorrido por fatura, ao valor máximo de 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, sob pena de multa diária no valor de R$ 200,00 (duzentos reais), limitada a R$ 20.000,00 (vinte mil reais), em caso de descumprimento. Nas razões recursais, a Recorrente alega, em síntese, que a coparticipação nos procedimentos médicos é essencial para o equilíbrio do Contrato entre beneficiário e o plano de saúde. Sustenta que a limitação da coparticipação lhe impõe ônus excessivo. Diante dessas premissas, pugna pela reforma da decisão agravada, com a revogação da tutela de urgência que limitou a cobrança da coparticipação contratualmente prevista. Indeferido o pedido liminar (Id. 269748779) e apresentada contraminuta (Id. 276380860), a Procuradoria-Geral da Justiça opinou pelo desprovimento do Recurso (Id. 281535367). É o relatório. V O T O R E L A T O R EXMA. SR.ª DES.ª CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA) Egrégia Câmara: Ressai dos autos de origem que L.K.A, representado por seu genitor Pacai Gunsch Arigbatsa, ajuizou Ação Declaratória c/c Obrigação de Fazer em desfavor da Unimed Norte do Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico. Na petição inicial, aduziu que é beneficiário do plano de saúde n. 0 279 002701508900 6, mantido junto à Operadora de Saúde, e relatou que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) CID 10 – F84.0. Afirmou que necessita de terapia multidisciplinar e intensiva por meio do Método ABA, que engloba diversas áreas, entre elas fisioterapia, fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional etc. Informou que, conforme a fatura referente ao mês de novembro de 2024, a Operadora passou a exigir o pagamento de coparticipação no valor de R$ 27,00 (vinte e sete reais) por sessão das terapias realizadas, o que, considerando o total de 30 sessões mensais necessárias, culmina no montante de R$ 949,50 (novecentos e quarenta e nove reais e cinquenta centavos). Aduziu que, diante do número elevado de sessões prescritas ao beneficiário, a cobrança de coparticipação nos moldes implementados torna inviável a continuidade do tratamento. Destacou que, segundo o Termo de Contratação Pessoa Física, a coparticipação estipulada é de 30% por procedimento, razão pela qual sustenta que o tratamento multidisciplinar pelo método ABA deve ser considerado como um único procedimento para fins de coparticipação, e não cada sessão individualmente. Diante desse contexto, requereu a concessão da tutela provisória de urgência para que fosse limitada a cobrança de coparticipações relativas ao tratamento pelo método ABA ao valor mensal de R$ 27,00 (vinte e sete reais) por terapia. O Juiz singular deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência e determinou que a Recorrente limite a cobrança da coparticipação do beneficiário, ao valor máximo equivalente a 02 (duas) vezes o valor da mensalidade por fatura, sob pena de multa diária no valor de R$ 200,00 (duzentos reais), limitada a R$ 20.000,00 (vinte mil reais), em caso de descumprimento. Inconformada, a Recorrente alega que a modalidade contratada pelo Agravado prevê regime de coparticipação de 30% (trinta por cento), limitada ao valor de R$ 100,00 (cem reais) por evento ou procedimento. Sustenta que a limitação da cobrança da coparticipação comprometerá o equilíbrio econômico-financeiro do Contrato. Alega que a coparticipação é um instrumento legítimo de regulação e moderação de uso do plano e, portanto, inexiste abusividade na cláusula pactuada. Afirma que a Clínica responsável pela execução dos procedimentos adota a sistemática de cobrança por hora/sessão, ou seja, por serviço efetivamente prestado, de modo que o valor final é proporcional à quantidade de sessões realizadas, resultando, portanto, em valores mais elevados à medida que se intensifica a frequência dos atendimentos. Feita a contextualização dos fatos, passo à análise do acerto ou desacerto da decisão agravada. É certo que a cláusula de coparticipação prevista nos Contratos de Plano de Saúde, desde que redigida de forma clara e expressa, encontra respaldo jurídico no ordenamento pátrio. O artigo 16, inciso VIII, da Lei n. 9.656/98, confere legalidade à estipulação contratual que prevê a cobrança de coparticipação, franquia ou limites financeiros nas despesas médicas, hospitalares e odontológicas. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que “não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator que limite seriamente ou inviabilize o acesso aos serviços de assistência à saúde”. (AREsp n. 2.818.152/MT, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 19/5/2025, DJEN de 23/5/2025.) Na hipótese, embora seja incontroversa a validade da cláusula de coparticipação, impõe-se o controle da sua aplicação. Isso porque o beneficiário do plano é uma criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), cujo tratamento, por prescrição médica, requer terapias intensivas e continuadas com diversas sessões semanais nas áreas de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, entre outras, pelo método ABA. A cobrança da coparticipação por sessão individual, mesmo limitada a R$ 100,00 por evento ou procedimento, resulta em faturas mensais que ultrapassam em muito o valor da mensalidade contratada R$ 266,39 (duzentos e sessenta e seis e trinta e nove centavos), como no caso em que a fatura de novembro de 2024 alcançou o valor de R$ 1.224,25, o que compromete seriamente a continuidade do tratamento essencial para o desenvolvimento da criança. Dessa forma, ainda que a cláusula de coparticipação não seja nula em si, a sua incidência nos moldes em que vem sendo aplicada configura, na prática, desequilíbrio contratual, contrariando os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção ao consumidor hipervulnerável, previstos nos artigos 421 e 422 do Código Civil e no artigo 6º, inciso I, do Código de Defesa do Consumidor. Não se trata, portanto, de afastar a coparticipação, mas sim de assegurar que seu exercício respeite os limites da proporcionalidade e da razoabilidade, de modo que o contrato cumpra sua finalidade social, sem impor ao beneficiário ônus desproporcional que inviabilize o próprio objeto contratual, que é o acesso à saúde. Nesse contexto, a limitação judicial da coparticipação ao valor de até 02 (duas) vezes a mensalidade do plano contratado por fatura, como fixado pela decisão agravada, mostra-se medida adequada, equilibrada e em consonância com os precedentes desta Corte Estadual, senão vejamos: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR - AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO - PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - VALOR EXCESSIVO - LIMITAÇÃO A 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE - ABUSIVIDADE DA COBRANÇA - RECURSO DESPROVIDO. [...] Tese de julgamento: "A cobrança de coparticipação em tratamentos contínuos não pode exceder duas vezes o valor da mensalidade, sob pena de oneração excessiva e comprometimento do tratamento." [...] (TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 10156660720248110000, Relator.: TATIANE COLOMBO, Data de Julgamento: 21/11/2024, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/11/2024) (sem grifo no original) Direito civil e do consumidor. Apelação cível. Plano de saúde. Cobrança de coparticipação. Limitação em duas mensalidades. Legalidade. Equilíbrio contratual. Recurso desprovido. [...] Tese de julgamento: "A cláusula de coparticipação em planos de saúde, quando expressa e clara, não é abusiva, mas sua cobrança deve respeitar o limite de duas mensalidades do plano contratado, a fim de garantir o equilíbrio contratual e o acesso ao tratamento." [...] (N.U 1002128-30.2024.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCIO APARECIDO GUEDES, Vice-Presidência, Julgado em 08/02/2025, publicado no DJE 08/02/2025) (sem grifo no original) Em conclusão, não há ilegalidade na cláusula de coparticipação, mas sim inadequação na forma de sua cobrança frente às circunstâncias específicas do caso concreto, razão pela qual a decisão agravada deve ser mantida. Feitas essas considerações, nego provimento ao Agravo de Instrumento. É como voto. Data da sessão: Cuiabá-MT, 08/07/2025