DJEN TJDFT — Diário de Justiça Eletrônico Nacional (CNJ)

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 3JECIVCEI 3º Juizado Especial Cível de Ceilândia Número do processo: 0735095-98.2025.8.07.0003 Classe judicial: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) REQUERENTE: JOVENITA FERREIRA DE SOUSA DE ALMEIDA REQUERIDO: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA, MANTEVIDA PARTICIPACOES LTDA SENTENÇA Narra a parte autora, em síntese, ser beneficiária de plano de assistência médica administrado pela primeira requerida (QUALLITY), tendo sido diagnosticada, após exames realizados com a segunda ré (17/09/2025), em 15/10/2025, com um quadro clínico grave de anemia, sendo prescrito tratamento urgente com o medicamento Noripurum endovenoso. Informa ter feito a solicitação de autorização do medicamento, em 15/10/2025, com protocolo de resposta previsto para 17/10/2025, contudo, mesmo depois de 15 (quinze) protocolos abertos, além de contatos via WhatsApp e aplicativo, não obteve sucesso na autorização da medicação. Ressalta que, além de enfrentar excessiva burocracia e negativa injustificada das requeridas na liberação da medicação, a primeira ré, em 21/10/2025, a teria informado, ainda, que os exames estavam “vencidos”, por terem ultrapassado o prazo de 30 (trinta) dias, ignorando a urgência do quadro clínico e o fato de o pedido de autorização ter sido feito dentro do prazo. Requer, desse modo, sejam as requeridas condenadas a autorizar e fornecer imediatamente o tratamento prescrito com Noripurum endovenoso; bem como a indenizá-la pelos danos morais que alega ter suportado, no importe de R$ 7.000,00 (sete mil reais). Em sua contestação de ID 264479396, a primeira requerida sustenta a inexistência de ato ilícito, argumentando que o procedimento solicitado possui natureza eletiva (ausência de indicação de urgência pelo médico) e que todos os protocolos abertos pela autora teriam sido atendidos (15/10/2025: encerrado por falta de retorno; 16/10/2025: orientada a encaminhar o pedido médico à rede credenciada Mantevida; 21/10/2025: orientada acerca do vencimento dos exames, indispensáveis ao tratamento). Defende que obedece aos prazos (até 10 dias úteis) e normas da Agência Nacional de Saúde (ANS) e que agiu em conformidade com as cláusulas contratuais, com boa-fé e respeitando as resoluções normativas acerca do tema. Aduz que não há prova de urgência ou de dano moral indenizável no caso concreto, pois, segundo orientação do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (TJDFT), a negativa de cobertura para tratamento médico ou internação só enseja dano moral na hipótese de agravamento do quadro de saúde ou do abalo psicológico. Pugna, ao final, pela improcedência dos pedidos autorais. A segunda ré, em sua defesa de ID 264708750, suscita preliminar de ilegitimidade passiva, afirmando ser apenas holding, que não realiza, de forma direta, atendimentos médicos, laboratoriais ou serviços assistenciais de saúde. Acrescenta que quem emitiu orçamentos e realizou as comunicações via e-mail e bot com a autora teria sido: ONCOLOGIA MANTEVIDA, CNPJ nº 51.142.785/0001-78, com sede no SMHN Quadra 2, Bloco C, nº 44, Sala 1201, Edifício Dr. Crispim, Brasília – DF, CEP: 70.710-149. No mérito, defende a ocorrência de culpa exclusiva da usuária, sob o argumento de que a interrupção do processo administrativo de autorização decorreu da inércia da própria beneficiária em apresentar laudos laboratoriais completos solicitados pela operadora de saúde (a operadora Quallity solicitou o laudo completo dos exames, pois a autora enviou apenas resultados isolados de ferro e ferritina). Pede, por fim, pela improcedência dos pedidos autorais. É o relato do necessário, conquanto dispensado, consoante previsão do art. 38, caput, da Lei nº 9.099/95. DECIDO. Inicialmente, cumpre o trato das questões processuais suscitadas pela parte requerida em sua defesa. De se rejeitar a preliminar de ilegitimidade passiva suscitada pela segunda ré, uma vez que ela mesma confessa ser parceira da operadora de saúde (holding), o que demonstra sua pertinência subjetiva para compor a lide, conforme Teoria da Asserção, sendo irrelevante a distinção interna entre empresas do mesmo conglomerado que se apresentam perante a usuária de forma unificada (Mantevida). Preliminar de ilegitimidade passiva rejeitada. Não havendo, portanto, outras questões processuais a serem apreciadas e estando presentes todas as condições da ação e os pressupostos de constituição e desenvolvimento válido e regular do processo, passa-se ao exame do mérito. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, visto que as requeridas são fornecedoras de serviços e produtos, cuja destinatária final é a requerente, nos termos dos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor (CDC) e da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ): "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Tratando-se de relação de consumo, como a hipótese em questão, a responsabilidade dos fornecedores é solidária, envolvendo todos da cadeia produtiva, e objetiva, que independe da demonstração do elemento culpa, a teor do que dispõe o artigo 14 do CDC, bastando a prova do dano e do respectivo nexo de causalidade, pela qual o fornecedor de serviços somente se exime do dever de indenizar se demonstrar a inexistência do defeito, a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiros (art. 14, § 3º, do CDC). O ônus da prova de eventual inexistência do defeito ou culpa exclusiva do consumidor ou de terceiros é transferido, ope legis (de forma automática), aos réus que alegam a excludente de responsabilidade. Delimitados tais marcos, da análise das alegações trazidas pelas partes, em confronto com a prova documental produzida, tem-se por incontroverso nos autos, ante o reconhecimento manifestado pelas demandadas, a teor do art. 374, inc. II, do Código de Processo Civil (CPC/2015), que, em 15/10/2025, a autora abriu solicitação para autorização de medicação endovenosa (Noripurum 20Mg/Ml – 5 ampolas, sendo 1 ampola por semana + Vitamina D 600.000 UI – 2 ampolas, sendo 1 ampola por mês), a qual foi negada em razão do vencimento dos exames de sangue realizados em 17/09/2025 (mais de 30 dias). A questão posta cinge-se, portanto, em aquilatar se a autora faz jus à autorização da medicação e à reparação por danos de ordem imaterial pretendida em razão da negativa da cobertura em questão. Nesse contexto, embora seja direito da operadora de saúde exigir exames de sangue recentes para autorizar medicações, a fim de verificar a necessidade do tratamento e evitar fraudes, consideram-se abusivas exigências excessivas para barrar o acesso ao tratamento. Além disso, conquanto a exigência de complementação documental seja legítima, em tese, no caso dos autos, tem-se que a parte autora logrou êxito em comprovar, a teor do art. 373, inc. I, do CPC/2015, que encaminhou o exame de sangue para as requeridas dentro do prazo exigido de 30 (trinta) dias, quando seu resultado ocorreu apenas em 25/09/2025 (ID 255193261) e o pedido de autorização foi realizado em 15/10/2025, não havendo que se falar em culpa exclusiva da autora. Ademais, a autora realizou diversas tentativas de solução administrativa, sendo submetida a um ciclo de atendimentos automatizados e protocolos infrutíferos que não atenderam de apresentaram respostas claras e adequadas às solicitações da consumidora (art. art. 6º, inc. III, do CDC). Logo, embora a autora não tenha comprovado que a necessidade da terapia endovenosa se caracterizasse como de urgência ou emergência e fosse de cobertura obrigatória, nos termos do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), atualmente regulamentado pela Resolução Normativa (RN) nº 465/2021, a referida norma possui caráter meramente exemplificativo, indicando apenas a cobertura mínima assegurada ao segurado, cabendo exclusivamente ao médico responsável prescrever o procedimento mais indicado ao tratamento de saúde de seus pacientes, a fim de resguardar o respectivo estado de saúde de cada um deles. Nesse sentido, cita-se: RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. AQUISIÇÃO PELA BENEFICIÁRIA. RESSARCIMENTO DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR ARBITRADO (R$ 1.000,00). ADEQUAÇÃO AO CASO CONCRETO. RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS. I. Tratam-se de Recursos Inominados interpostos contra sentença proferida pelo Juízo do 2º Juizado Especial Cível de Brasília, que julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a ré a ressarcir os valores gastos pela autora com a aquisição de medicamento, assim como a pagar compensação por danos morais. A parte ré, recorrente, argui preliminar de incompetência. No mérito, sustenta que não é obrigada a custear o medicamento NORIPURUM fora do ambiente hospitalar e ainda fora das Diretrizes de Utilização da Agência Nacional de Saúde – ANS. Aduz ainda que não houve negativa de cobertura da medicação, uma vez que a parte autora fez apenas consulta para saber se o medicamento era coberto. Pede a reforma da sentença a fim de seja extinto o processo, sem resolução de mérito ou, caso ultrapassada a preliminar, que seja julgado improcedente o pedido inicial. A parte autora, recorrente, pretende a majoração do valor fixado a título de compensação por danos morais. Apenas a ré apresentou contrarrazões, ID 104898854. II. Recurso da ré. O Juiz é o destinatário da prova, cabendo indeferir de plano as que se mostram inúteis à solução da demanda ou que sejam meramente protelatórias, art. 370, § único, do CPC. A realização de perícia no caso constitui prova imprestável à demanda, uma vez que a existência da doença já está atestada pelo médico assistente da autora, a quem cabe a indicação exclusiva do tratamento. Preliminar de incompetência rejeitada. III. A despeito das disposições regulamentares da ANS, não cabe à operadora do plano de saúde escolher o tratamento adequado à doença da autora, pois isso é competência do médico assistente da paciente. Conforme já decidiu o c. Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do REsp 668.261/SP, de Relatoria do e. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, o plano de saúde pode até estabelecer a exclusão de doenças da cobertura oferecida pelo plano, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser realizado para a cura, sob pena de caracterizar a abusividade da cláusula contratual e de desvirtuar a assistência à saúde. Além disso, embora não desconheça julgados em sentido contrário na 4ª Turma, perfilo-me ao entendimento do STJ, segundo o qual o rol de procedimentos básicos definido pela ANS é meramente exemplificativo, REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado em 2/2/2021. IV. Portanto, ainda que o medicamento não seja de cobertura obrigatória pelo plano nas condições prescritas pela médica assistente da autora, ou seja, fora do ambiente hospitalar, sendo ele necessário à preservação da saúde da paciente, deve ser custeado pela operadora. Considerando que a parte autora foi informada, em consulta ao atendimento da operadora, que o medicamento não seria coberto, ID 29758803, cabível a imposição do ressarcimento da quantia despendida para a aquisição do fármaco. V. No que tange aos danos morais, entendo que restaram configurados na hipótese. Isso porque a negativa da operadora em custear o medicamento necessário à preservação da saúde da seguradora gera dissabores que ultrapassam o mero descumprimento contratual, capazes de atingir significativamente a tranquilidade psicológica, já abalada pela própria moléstia. Assim, configurada a ofensa a direito da personalidade, cabível a reparação moral. VI. Recurso da autora. O valor de R$ 1.000,00 (mil reais) fixado na sentença é adequado ao caso e consentâneo com o padrão praticado pelas Turmas Recursais em casos semelhantes. A propósito, as Turmas Recursais consolidaram entendimento no sentido de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa, somente se admitindo a modificação do quantum na via recursal, se demonstrado que a sentença esteve dissociada dos parâmetros que ensejaram sua valoração, o que não foi comprovado na situação concreta ora sob exame. VII. Recursos CONHECIDOS e NÃO PROVIDOS. VIII. Condeno as partes ao pagamento das custas processuais remanescentes, se houver. Condeno a autora ao pagamento dos honorários de sucumbência, os quais fixo em 10% (dez por cento) do valor da condenação. Deixo de condenar a ré ao pagamento de honorários, ante a ausência de contrarrazões. IX. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei nº 9.099/95. (Acórdão 1404999, 0719562-02.2021.8.07.0016, Relator(a): MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO, SEGUNDA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 07/03/2022, publicado no DJe: 16/03/2022.) (grifos nossos). Desse modo, torna-se abusiva a exigência das rés, que impõe barreiras burocráticas que dificultam o exercício do direito contratual da beneficiária, pois os canais de atendimento se mostram ineficientes em orientar e processar as informações enviadas pela usuária de forma célere e eficaz, o que fere a boa-fé objetiva e a legítima expectativa da contratante de realizar o tratamento terapêutico prescrito pelo médico, impondo-se o acolhimento do pedido autoral de condenação das rés a autorizar e fornecer o tratamento endovenoso prescrito. No que diz respeito aos danos morais, embora a mera falha na prestação dos serviços não configure, por si só, danos aos direitos da personalidade do consumidor, depreende-se, pois, dos autos que a situação vivenciada pela requerente ultrapassou os meros aborrecimentos toleráveis e previsíveis no dia a dia a que todos estão suscetíveis, por deixarem a consumidora desassistida do tratamento medicamentoso. No tocante ao quantum devido, mister salientar que a reparação tem tríplice finalidade: reprimir o causador do dano pela ofensa praticada, amenizar o mal sofrido e desestimular a reiteração da conduta lesiva. Caberá ao juiz, portanto, fixar o valor da indenização em consonância com o princípio da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando as circunstâncias do caso concreto, atendidas as condições econômicas do ofensor, do ofendido e do bem jurídico lesado. Sem olvidar que a condenação visa a que o mal não se repita, maculando o corpo social. Por conseguinte, calcada nesses pressupostos, a saber: a capacidade econômica das partes, a considerável extensão do dano (tratando-se de situação envolvendo saúde) e, ainda, com o escopo de tornar efetiva a reparação, sem se descurar de causar o enriquecimento indevido da parte de quem o recebe, nem impunidade e reincidência por parte do pagador, hei por bem fixar o valor da indenização a título de danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Por tais fundamentos, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, para CONDENAR as demandadas solidariamente a: a) AUTORIZAREM e FORNECEREM à autora o tratamento endovenoso prescrito, conforme Receituário de ID 255193264, no prazo de 5 (cinco) dias, contado de sua intimação pessoas, a ser realizada após o trânsito em julgado da sentença, sob pena de multa diária de R$ 100,00 (cem reais) até o limite de R$ 1.000,00 (mil reais) e sem prejuízo da conversão da obrigação de fazer em perdas e danos, no valor orçado para a realização do tratamento particular, a ser apresentado pela autora em caso de cumprimento de sentença; b) PAGAREM à requerente, a título de danos morais, a importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigida monetariamente pelos índices oficiais TJDFT (INPC até 31/08/2024 e IPCA a partir de 01/09/2024 – Lei 14.905 de 28 de junho de 2024)a partir da prolação desta sentença e acrescida de juros de 1% (um por cento) ao mês OU pela Taxa legal a partir de 30/08/2024 (Lei 14.905, de 28 de junho de 2024)a partir da última citação(12/11/2025 – ID 258759957), nos termos da Súmula 43 do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e art. 405 do Código Civil (CC/2002). Em consequência, RESOLVO O MÉRITO DA LIDE, conforme disposto no art. 487, inc. I, do Código de Processo Civil de 2015. Sem custas e sem honorários (art. 55, caput, da Lei 9.099/95). Sentença registrada eletronicamente. Publique-se. Intimem-se. Após o trânsito em julgado, se não houver manifestação da parte credora quanto à deflagração da fase do cumprimento de sentença, dê-se baixa e arquivem-se os autos, com as cautelas de estilo.