DJEN TJMT — Diário de Justiça Eletrônico Nacional (CNJ)

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1090841-44.2025.8.11.0041 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar] Relator: Des(a). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO Turma Julgadora: [DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES] Parte(s): [UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: ***.***.***-** (ADVOGADO), CAROLINA RIBEIRO DAMASCENO - CPF: ***.***.***-** (APELADO), LETICIA DE SOUZA FURQUIM - CPF: ***.***.***-** (ADVOGADO)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: NÃO PROVIDO, UNÂNIME E M E N T A APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA DEPRESSÃO REFRATÁRIA. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT). PROCEDIMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. EXCEPCIONALIDADE. ESGOTAMENTO DAS ALTERNATIVAS TERAPÊUTICAS. MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência e indenização por danos morais para determinar a autorização e o custeio integral de 30 sessões de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), prescritas à beneficiária diagnosticada com depressão refratária. A recorrente sustenta a legalidade da negativa de cobertura em razão da ausência do procedimento no rol da ANS e requer a improcedência dos pedidos. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há 2 questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) não previsto no rol da ANS; e (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos excepcionais que autorizam a cobertura de procedimento extracatalogado à luz da jurisprudência do STJ e do entendimento firmado pelo STF na ADI nº 7.265. III. RAZÕES DE DECIDIR O STJ adota a taxatividade mitigada do rol da ANS, admitindo a cobertura de tratamento não previsto quando inexistir substituto terapêutico eficaz ou quando esgotadas as alternativas contempladas no rol, desde que observados requisitos técnicos e científicos específicos. A autora apresenta quadro de depressão refratária, sem resposta satisfatória a diversos medicamentos antidepressivos, circunstância que evidencia a ineficácia das terapias convencionais disponíveis. A prescrição médica fundamenta a necessidade da EMT em razão da evolução da doença e do insucesso dos tratamentos anteriormente empregados, inclusive diante de histórico de tentativa de suicídio. A inexistência de alternativa terapêutica adequada e eficaz para o caso concreto afasta a legitimidade da negativa baseada exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS. A eficácia e a segurança da EMT encontram respaldo em medicina baseada em evidências, com apoio de órgãos técnicos especializados, inclusive por meio da Nota Técnica nº 282810/2024 do NATJUS do Tribunal de Justiça de São Paulo. Não há demonstração de recusa expressa da ANS à incorporação do tratamento apta a impedir sua cobertura nas hipóteses excepcionais reconhecidas pela jurisprudência. O STJ reconhece a obrigatoriedade de cobertura da EMT quando demonstrados o esgotamento dos procedimentos do rol, a eficácia científica do método e a inexistência de vedação expressa da agência reguladora. A proteção à saúde do beneficiário e a indicação médica individualizada justificam a imposição do custeio do tratamento prescrito pela operadora. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso não provido. Tese de julgamento: A cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS é admissível em caráter excepcional quando demonstrados o esgotamento das alternativas terapêuticas disponíveis e o atendimento dos requisitos fixados pela jurisprudência. A Estimulação Magnética Transcraniana pode ser custeada pelo plano de saúde quando prescrita para paciente com depressão refratária e comprovadas sua eficácia e segurança à luz da medicina baseada em evidências. A ausência de previsão do procedimento no rol da ANS, por si só, não legitima a negativa de cobertura quando presentes os requisitos excepcionais reconhecidos pelo STF e pelo STJ. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp nº 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão; STJ, EREsp nº 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão; STF, ADI nº 7.265; STJ, AgInt no REsp nº 2.102.311/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 14.10.2024, DJe 16.10.2024. R E L A T Ó R I O Apelação emAção de Obrigação de Fazer c/c Pedido Tutela de Urgência c/c Pedido de Indenização por Danos Morais julgada parcialmente procedente para declarar que a promovida possui obrigação de autorizar e custear integralmente o tratamento prescrito, consistente em 30 sessões de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), nos moldes indicados pela médica responsável, sendo que, inexistindo profissionais ou clínicas credenciadas aptas à sua realização. Em razão da sucumbência recíproca, condenou ambas as partes ao pagamento das custas e honorários de 10% sobre o valor da causa. A apelante sustenta a legalidade da negativa de cobertura, afirmando que a controvérsia não se refere à doença da autora, mas à inexistência de obrigação de custear procedimento não previsto no rol da ANS. Argumenta que a Lei nº 9.656/98 atribui à ANS competência para definir a amplitude das coberturas obrigatórias dos planos de saúde, de modo que a ausência de previsão do procedimento no rol implica, em regra, inexistência de obrigatoriedade de cobertura. Invoca o julgamento da ADI nº 7.265, no qual o Supremo Tribunal Federal teria reconhecido a constitucionalidade da Lei nº 14.454/2022 e adotado a tese da denominada “taxatividade mitigada condicionada”, segundo a qual tratamentos não incluídos no rol da ANS somente podem ser cobertos quando preenchidos cumulativamente determinados requisitos legais. Afirma que a autora limitou-se a apresentar prescrição médica, sem comprovar a inexistência de alternativas terapêuticas adequadas, nem a eficácia e segurança do tratamento pretendido à luz da medicina baseada em evidências. Destaca que não foi atendido o requisito referente à inexistência de alternativa terapêutica adequada constante do rol da ANS, pois o transtorno depressivo poderia ser tratado mediante terapias psicológicas, como Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC), Terapia Interpessoal (TIP), Ativação Comportamental e terapias psicodinâmicas, bem como por medicamentos antidepressivos, entre eles Fluoxetina, Sertralina, Escitalopram e Citalopram. Aponta que a Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) não integra o Anexo II da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS e que sua incorporação ao rol foi analisada pelo Comitê Permanente de Regulação da Atenção à Saúde (COSAUDE), que recomendou sua não inclusão. Defende que o ordenamento jurídico brasileiro adota a medicina baseada em evidências, razão pela qual apenas tratamentos cuja eficácia, eficiência, efetividade e segurança estejam comprovadas podem ser exigidos das operadoras. Menciona que não existem evidências científicas suficientes para justificar a cobertura obrigatória da EMT e que a ANS deliberadamente optou por não incluí-la no rol de procedimentos obrigatórios. Argui que o contrato firmado entre as partes contém cláusulas expressas excluindo a cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS, ressaltando que tais limitações são compatíveis com a Lei nº 9.656/98 e com o Código de Defesa do Consumidor. Acrescenta que a imposição judicial de cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS gera desequilíbrio econômico-financeiro ao sistema de saúde suplementar, uma vez que os cálculos atuariais e os valores das mensalidades são estabelecidos considerando apenas os procedimentos obrigatórios definidos pela agência reguladora. Sustenta, por fim, que a negativa de cobertura foi amparada por justificativa legal e contratual legítima, inexistindo qualquer ato ilícito ou abuso de direito. Defende que a doença da autora possui cobertura contratual, mas não o tratamento específico pleiteado, razão pela qual a sentença deve ser reformada para julgar improcedentes os pedidos iniciais. Ao final, pede o provimento do recurso para reformar integralmente a sentença, afastando a obrigação de custear ou autorizar tratamento não previsto no rol da ANS. Subsidiariamente, o prequestionamento expresso da matéria discutida. Apesar de intimada, a parte apelada não apresentou contrarrazões. É o relatório. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho Relator V O T O R E L A T O R Apelação emAção de Obrigação de Fazer c/c Pedido Tutela de Urgência c/c Pedido de Indenização por Danos Morais julgada parcialmente procedente para declarar que a promovida possui obrigação de autorizar e custear integralmente o tratamento prescrito, consistente em 30 sessões de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), nos moldes indicados pela médica responsável, sendo que, inexistindo profissionais ou clínicas credenciadas aptas à sua realização. A autora é beneficiária do plano de saúde da ré na modalidade Unimed Coletivo Empresarial (Id. 364936932). Ajuizou a ação sob o fundamento de que apresenta quadro de depressão refratária, com histórico de diversas tentativas terapêuticas e uso de medicamentos sem sucesso. Diante disso, foi-lhe indicado o tratamento com Estimulação MagnéticaTranscraniana(EMT), porém negado pela ré sob a justificativa de que não se encontra no rol da ANS (Id. 364936933). O STJ, no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP, de relatoria do ministro Luis Felipe Salomão, decidiu que as operadoras não estão obrigadas a financiar terapias não incluídas nos procedimentos da ANS, ante a necessidade de preservar o equilíbrio atuarial e financeiro. Contudo, acrescentou que essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotadas as técnicas do rol taxativo, desde que observados os seguintes requisitos: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Além disso, no julgamento da ADI 7.265 foi fixado o entendimento de que a cobertura de tratamento não incluído no rol da ANS deve ser condicionada ao preenchimento cumulativo de cinco requisitos objetivos: prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; inexistência de negativa expressa ou pendência de avaliação da ANS sobre proposta de atualização do rol (PAR); inexistência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; comprovação de eficácia e segurança do tratamento com fundamento na medicina baseada em evidências, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível (ensaios clínicos randomizados e revisão sistemática ou metaanálise); e existência de registro na Anvisa. O apelado tem31 anos e, apesar douso de diversos medicamentos antidepressivos não obteve melhora no seu quadro clínico, inclusive consta de seus prontuários médicos uma tentativa de suicídio. Assim, embora o tratamento não esteja previsto no rol da ANS, foi prescrito em razão da ineficácia do convencional e do avanço da doença. Convém ressaltar que existe Nota Técnica n.282810/2024 do Natjus do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo de caso semelhante ao da autora manifestando-se favorável ao procedimento. Inclusive, o próprio STJ reconheceu a obrigatoriedade na cobertura do procedimento. Confira-se: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO . NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. PRECEDENTE. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1 . Relativamente ao tratamento pelo método EMT, definiu-se no âmbito do EREsp n. 1.886.929/SP que, havendo esgotamento dos procedimentos do Rol da ANS e inexistindo recusa da agência reguladora em incluí-la em sua listagem, é devida a cobertura pelo plano ou seguro de saúde, sobretudo por haver recomendação da CONITEC para adoção dessa terapia no âmbito do SUS e estudos científicos comprovando a eficácia do tratamento (medicina baseada em evidências), os quais foram reconhecidos em Nota Técnica emitida pelo Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário do Distrito Federal (NATJUS/DF) em caso similar ao presente, em resolução do Conselho Federal de Medicina (Res . 1.986/2012) e em portaria do Ministério da Saúde (Portaria n. 1.203/2014) . 2. Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp: 2102311 SP 2023/0365943-2, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 14/10/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 16/10/2024) Portanto, é dever da requerida propiciar o procedimento recomendado pelo médico, em vista gravidade do estado de saúde dopaciente. Pelo exposto, nego provimento ao recurso. Em razão da não apresentação de contrarrazões, deixo de majorar os honorários recursais. Data da sessão: Cuiabá-MT, 10/06/2026